Modelo Preditivo de Mortalidade por Todas as Causas em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Usando a Variabilidade da Frequência Cardíaca / Predictive Model of All-Cause Death in Patients with Heart Failure using Heart Rate Variability

Resumo Fundamento Dados de curto e de longo prazo da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) poderiam identificar preditores de mortalidade por todas as causas em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Objetivos Construir um modelo preditivo de mortalidade por todas as causas em pacientes com IC usando a VFC. Métodos Estudo retrospectivo incluindo pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de IC internados por IC descompensada ou síncope e que realizaram exame de Holter 24 horas. Na análise do tônus simpático aumentado, nós avaliamos a VFC mais baixa em períodos de 10 minutos não sobrepostos em um registro contínuo de sinal eletrocardiográfico por 24 horas (VFC de curta duração). As variáveis com p<0,01 foram incluídas no modelo de regressão multivariada de Cox para determinar a ocorrência da mortalidade por todas as causas. As variáveis com significância estatística na regressão de Cox foram escolhidas para construir o modelo preditivo. Um p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados Um total de 116 pacientes foram incluídos, com idade média de 71,9±16,3 anos, 45,7% eram do sexo masculino. O tempo médio de acompanhamento foi de 2,83 ± 1,27 anos. Trinta e nove (33,6%) óbitos ocorreram. Na comparação de sobreviventes e não sobreviventes, as variáveis que mostraram significância estatística foram menor SDNN, menor rMSSD, idade e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE). Na regressão Cox, os preditores independentes de mortalidade por todas as causas foram: idade > 69 anos (HR 3,95, IC95% 1,64-9,52); FEVE≤57% (HR 4,70, IC95% 2,38-9,28) e menor rMSSD ≤12ms (HR 5,54; IC 95% 2,04-15,08). Um valor inteiro foi atribuído para cada variável. Este escore < 3 apresentou uma área sob a curva de 0,802 (IC95% 0,72-0,87). Conclusão Em pacientes com IC internados por IC descompensada ou síncope, preditores de longo prazo de mortalidade por todas as causas foram idade, FEVE, e rMSSD em 10 minutos. Esses achados indicam que mesmo breves momentos de tônus simpático elevado podem ter impacto na sobrevida, principalmente em idosos e pacientes com IC e fração de ejeção reduzida.

Abstract Background Short and long-duration heart rate variability (HRV) data from Holter monitoring could identify predictors of all-cause death in heart failure (HF) patients. Objectives To build a predictive model of all-cause death in patients with HF using HRV. Methods Retrospective study including patients with suspected or confirmed HF who were admitted for decompensated HF or syncope that underwent Holter monitoring. In analysis of augmented sympathetic tonus, we evaluated the lowest HRV in nonoverlapping 10-minutes periods throughout 24h continuous electrocardiographic signal recording (short HRV variables). Variables with p<0.01 were included in a multivariate Cox regression model to determine the occurrence of the all-cause death. Variables with statistical significance in Cox regression were chosen to build the predictive model. P<0.05 was considered significant. Results A total of 116 patients were included, mean age of 71.9±16.3 years, 45.7% men, mean follow-up of 2.83±1.27 years. Thirty-nine deaths occurred (33.6%). By comparing survivors vs. non-survivors, the variables that showed statistical significance were lowest SDNN, lowest rMSSD, age and left ventricular ejection fraction (LVEF). In Cox regression, independent predictors of all-cause death were: age>69 years (HR 3.95, 95%CI 1.64-9.52); LVEF≤57% (HR 4.70, 95%CI 2.38-9.28) and lowest rMSSD≤12ms (HR 5.54, 95%CI 2.04-15.08). An integer value was assigned to each variable. Score<3 showed AUC=0.802 (95%CI 0.72-0.87). Conclusion In HF patients hospitalized for decompensated HF or syncope, independent long-term predictors of all-cause death were age, LVEF, and 10-minutes rMSSD. These findings indicate that even brief moments of high sympathetic tone can impact survival, specifically in the elderly and patients with HF with reduced ejection fraction.

Experiência de um Centro Brasileiro com Crioablação para Isolamento Elétrico das Veias Pulmonares na Fibrilação Atrial Paroxística e Persistente - Resultados Preliminares no Brasil / Experience in a Brazilian Center with Cryoablation for Electric Isolation of the Pulmonary Veins in Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation - Preliminary Results in Brazil

Resumo Fundamento O isolamento elétrico das veias pulmonares é reconhecidamente base fundamental para o tratamento não farmacológico da fibrilação atrial (FA) e, portanto, tem sido recomendado como passo inicial na ablação de FA em todas as diretrizes. A técnica com balão de crioenergia, embora amplamente utilizada na América do Norte e Europa, ainda se encontra em fase inicial em muitos países em desenvolvimento, como o Brasil. Objetivo Avaliar o sucesso e a segurança da técnica de crioablação em nosso serviço, em pacientes com FA paroxística e persistente. Métodos Cento e oito pacientes consecutivos com FA sintomática e refratária ao tratamento farmacológico foram submetidos à crioablação para isolamento das veias pulmonares. Os pacientes foram separados em dois grupos, de acordo com a classificação convencional da FA paroxística (duração de até sete dias) e persistente (FA por mais de sete dias). Dados de recorrência e segurança do procedimento foram analisados respectivamente como desfechos primário e secundário. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados Cento e oito pacientes, com idade média de 58±13 anos, 84 do sexo masculino (77,8%), foram submetidos ao procedimento de crioablação de FA. Sessenta e cinco pacientes apresentavam FA paroxística (60,2%) e 43, FA persistente (39,2%). O tempo médio do procedimento foi de 96,5±29,3 minutos e o tempo médio de fluoroscopia foi de 29,6±11,1 minutos. Foram observadas cinco (4,6%) complicações, nenhuma fatal. Considerando a evolução após os 3 meses iniciais, foram observadas 21 recorrências (19,4%) em período de um ano de seguimento. As taxas de sobrevivência livre de recorrência nos grupos paroxístico e persistente foram de 89,2% e 67,4%, respectivamente. Conclusão A crioablação para isolamento elétrico das veias pulmonares é um método seguro e eficaz para tratamento da FA. Nossos resultados estão consoantes com demais estudos, que sugerem que a tecnologia pode ser utilizada como abordagem inicial, mesmo nos casos de FA persistente. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

Abstract Background Electrical isolation of the pulmonary veins is recognized as the cornerstone of non-pharmacological treatment of Atrial Fibrillation (AF), and therefore, has been recommended as the first step in AF ablation according to all guidelines. Even though the cryoballoon technology is widely used in North America and Europe, this experience is still incipient in many developing countries such as Brazil. Objective To evaluate initial results regarding success and safety of the new technology in patients with persistent and paroxysmal AF. Methods One hundred and eight consecutive patients with symptomatic AF refractory to pharmacological treatment were submitted to cryoablation for isolation of the pulmonary veins. Patients were separated into two groups according to AF classification: persistent (AF for over one week); or paroxysmal (shorter episodes). Recurrence and procedural safety data were analyzed respectively as primary and secondary outcomes. The level of significance was 5%. Results One hundred and eight patients, with mean age 58±13 years, 84 males (77.8%), underwent cryoablation. Sixty-five patients had paroxysmal AF (60.2%) and 43 had persistent AF (39.2%). The mean time of the procedure was 96.5±29.3 minutes and the mean fluoroscopy time was 29.6±11.1 minutes. Five (4.6%) complications were observed, none fatal. Considering a blanking period of 3 months, 21 recurrences (19.4%) were observed in a one-year follow-up period. The recurrence-free survival rates of AF in the paroxysmal and persistent groups were 89.2% and 67.4%, respectively. Conclusion Cryoablation for electrical isolation of the pulmonary veins is a safe and effective method for the treatment of AF. Our results are consistent with other studies suggesting that this technology can be used as an initial technique even in cases of persistent AF.

Avaliação da Dinâmica do Acoplamento da Condução Atrioventricular à Variação dos Intervalos RR em Atletas e Indivíduos Sedentários / Assessing Dynamic Atrioventricular Conduction Time to RR-interval Coupling in Athletes and Sedentary Subjects

Resumo Fundamento O tempo de condução atrioventricular (TCAV) é influenciado pelo estímulo autonômico e sujeito a remodelação fisiológica. Objetivo Avaliar a variabilidade da TCAV batimento-a-batimento e o intervalo RR em atletas e indivíduos sedentários saudáveis. Métodos Vinte adultos, incluindo 10 indivíduos sedentários saudáveis (controles) e 10 corredores de elite de longa distância (atletas), com idade, peso e altura ajustados foram submetidos à avaliação do equivalente metabólico máximo (MET) e registro de ECG em repouso supino de 15 minutos sete dias depois. O intervalo entre os picos da onda P e da onda R definiu o TCAV. Foram calculadas a média (M) e o desvio padrão (DP) de intervalos RR consecutivos (RR) e TCAV acoplados, bem como as linhas de regressão de RR vs. TCAV (RR-TCAV). A condução AV concordante foi definida como o slope RR-AVCT positivo e, caso contrário, discordante. Um modelo de regressão linear multivariada foi desenvolvido para explicar o MET com base nos parâmetros de variabilidade do TCAV e intervalo RR. Nível de significância: 5%. Resultados Nos atletas, os valores de M-RR e DP-RR foram maiores que nos controles, enquanto M-TCAV e DP-TCAV não foram. Os slopes RR-TCAV foram, respectivamente, 0,038 ± 0,022 e 0,0034 ± 0,017 (p < 0,05). Utilizando um valor de corte de 0,0044 (AUC 0,92 ± 0,07; p < 0,001), o slope RR-TCAV mostrou 100% de especificidade e 80% de sensibilidade. Em um modelo multivariado, o slope DP-RR e RR-TCAV foram variáveis explicativas independentes do MET (razão F: 17,2; p < 0,001), apresentando especificidade de 100% e sensibilidade de 90% (AUC: 0,99 ± 0,02; p < 0,001). Conclusão Em corredores de elite, o acoplamento dinâmico de TCAV para intervalo RR apresenta condução AV discordante espontânea, caracterizada por slope na linha de regressão TCAV negativa vs. intervalo RR. O desvio padrão dos intervalos RR e o slope da linha de regressão do TCAV vs. intervalo RR são variáveis explicativas independentes do MET. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

Abstract Background Atrioventricular conduction time ( AVCT ) is influenced by autonomic input and subject to physiological remodeling. Objective To evaluate beat-by-beat AVCT and RR-interval variability in athletes and healthy sedentary subjects. Methods Twenty adults, including 10 healthy sedentary (Controls) and 10 elite long-distance runners (Athletes), age, weight and height-adjusted, underwent maximal metabolic equivalent (MET) assessment, and 15-min supine resting ECG recording seven days later. The interval between P-wave and R-wave peaks defined the AVCT . Mean (M) and standard deviation (SD) of consecutive RR-intervals (RR) and coupled AVCT were calculated, as well as regression lines of RR vs. AVCT (RR-AVCT) . Concordant AV conduction was defined as positive RR-AVCT slope and discordant otherwise. A multivariate linear regression model was developed to explain MET based on AVCT and RR-interval variability parameters. Significance-level: 5 %. Results In Athletes, M-RR and SD-RR values were higher than in Controls, whereas M-AVCT and SD-AVCT were not. RR-AVCT slopes were, respectively, 0.038 ± 0.022 and 0.0034 ± 0.017 (p < 0.05). Using a cut-off value of 0.0044 (AUC 0.92 ± 0.07; p < 0.001), RR-AVCT slope showed 100% specificity and 80% sensitivity. In a multivariate model, SD-RR and RR-AVCT slope were independent explanatory variables of MET (F-ratio: 17.2; p < 0.001), showing 100% specificity and 90% sensitivity (AUC 0.99 ± 0.02; p < 0.001). Conclusion In elite runners, AVCT to RR -interval dynamic coupling shows spontaneous discordant AV conduction, characterized by negative AVCT vs. RR -interval regression line slope. RR -intervals standard deviation and AVCT vs. RR -interval regression line slope are independent explanatory variables of MET (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

Prognostic Value of a New Marker of Ventricular Repolarization in Cirrhotic Patients / Valor Prognóstico de um Novo Marcador da Repolarização Ventricular em Pacientes Cirróticos

Abstract Background: There is still debate about the relationship between changes in ventricular repolarization on the surface electrocardiogram and cirrhosis severity. Objective: To study the relationship between variables related to ventricular repolarization and the clinical severity of the cirrhotic disease. Methods: We selected 79 individuals with hepatic cirrhosis, classified according to the Child-Pugh-Turcotte criteria (Child A, B, and C). We measured the QT and corrected QT (QTc) intervals, and the interval between the peak and the end of the T wave (TpTe), and we identified their minimum, maximum, and mean values in the 12-lead electrocardiogram. We also calculated the dispersion of the QT (DQT) and QTc (DQTc) intervals. Results: In 12 months of clinical follow-up, nine subjects underwent hepatic transplantation (Child A: 0 [0%]; Child B: 6 [23.1%]; Child C: 3 [18.8%]; p = 0.04) and 12 died (Child A: 3 [12.0%]; Child B: 4 [15.4%]; Child C: 5 [31.3%]; p = 0.002). No significant differences were observed between the cirrhotic groups related to the minimum, maximum, and mean values for the QT, QTc, TpTe, DQT, and DQTc intervals. A minimum TpTe interval ≤ 50 ms was a predictor for the composite endpoints of death or liver transplantation with a sensitivity of 90% and a specificity of 57% (p = 0.005). In the Cox multivariate analysis, the Child groups and a minimum TpTe of ≤ 50 ms were independent predictors of the composite endpoints. Conclusion: The intervals QT, QTc, DQT, DQTc, and TpTe have similar distributions between different severity stages in cirrhotic disease. The TpTe interval proved to be a prognostic marker in subjects with cirrhosis, regardless of disease severity (NCT01433848).

Resumo Fundamento: Ainda há debate sobre a relação de alterações da repolarização ventricular ao eletrocardiograma de superfície e a gravidade da cirrose. Objetivo: Estudar a relação entre variáveis relacionadas à repolarização ventricular e a gravidade clínica da doença cirrótica. Métodos: Foram selecionados 79 sujeitos com cirrose hepática, classificados segundo os critérios Child-Pugh-Turcotte (Child A, B e C). Foram medidos intervalos QT e QT corrigido (QTc), o intervalo entre o ápice e o final da onda T (TpTe) e identificados os respectivos valores mínimos, máximos e médios nas 12 derivações do eletrocardiograma. Foram calculados também as dispersões dos intervalos QT (DQT) e QTc (DQTc). Resultados: Em 12 meses de acompanhamento clínico, nove sujeitos foram submetidos a transplante hepático (Child A: 0 (0%); Child B: 6 (23,1%); Child C: 3 (18,8%); p=0,04) e 12 faleceram (Child A: 3 (12,0%); Child B: 4 (15,4%); Child C: 5 (31,3%); p=0,002). Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos cirróticos relacionadas aos valores mínimos, máximos e médios dos intervalos QT, QTc, TpTe, DQT e DQTc. O intervalo TpTe mínimo ≤50ms foi preditor de desfecho composto de óbito ou transplante hepático com sensibilidade de 90% e especificidade de 57% (p=0,005). Na análise multivariada de Cox, grupos Child e TpTe mínimo ≤50ms foram preditores independentes de desfechos compostos. Conclusão: Os intervalos QT, QTc, DQT, DQTc e TpTe apresentam distribuições semelhantes entre diferentes estágios de gravidade da doença cirrótica. O intervalo TpTe mostra-se marcador prognóstico em sujeitos cirróticos, independente da gravidade da doença. (NCT01433848).

Assessment of Autonomic Function by Phase Rectification of RRInterval Histogram Analysis in Chagas Disease / Avaliação da Função Autonômica na Doença de Chagas Através da Análise de Histogramas de Intervalos RR com Retificação de Fase

Background: In chronic Chagas disease (ChD), impairment of cardiac autonomic function bears prognostic implications. Phase‑rectification of RR-interval series isolates the sympathetic, acceleration phase (AC) and parasympathetic, deceleration phase (DC) influences on cardiac autonomic modulation. Objective: This study investigated heart rate variability (HRV) as a function of RR-interval to assess autonomic function in healthy and ChD subjects. Methods: Control (n = 20) and ChD (n = 20) groups were studied. All underwent 60-min head-up tilt table test under ECG recording. Histogram of RR-interval series was calculated, with 100 ms class, ranging from 600–1100 ms. In each class, mean RR-intervals (MNN) and root-mean-squared difference (RMSNN) of consecutive normal RR-intervals that suited a particular class were calculated. Average of all RMSNN values in each class was analyzed as function of MNN, in the whole series (RMSNNT), and in AC (RMSNNAC) and DC (RMSNNDC) phases. Slopes of linear regression lines were compared between groups using Student t-test. Correlation coefficients were tested before comparisons. RMSNN was log-transformed. (α < 0.05). Results: Correlation coefficient was significant in all regressions (p < 0.05). In the control group, RMSNNT, RMSNNAC, and RMSNNDC significantly increased linearly with MNN (p < 0.05). In ChD, only RMSNNAC showed significant increase as a function of MNN, whereas RMSNNT and RMSNNDC did not. Conclusion: HRV increases in proportion with the RR-interval in healthy subjects. This behavior is lost in ChD, particularly in the DC phase, indicating cardiac vagal incompetence. .

Fundamento: Na doença de Chagas (DCh) crônica, a função autonômica cardíaca está frequentemente comprometida e traz implicações quanto ao prognóstico. A retificação de fase da série de intervalos RR isola as influências simpática (fase de aceleração – AC) e parassimpática (fase de desaceleração – DC) na modulação autonômica cardíaca. Objetivo: Este estudo investigou a variabilidade da frequência cardíaca (VRR) como função dos intervalos RR, para avaliar a função autonômica em indivíduos saudáveis e com DCh. Métodos: Os grupos controle (n = 20) e com DCh (n = 20) foram estudados. Todos fizeram o teste de inclinação ortostática de 60 minutos, com o registro do ECG. O histograma da série de intervalos RR dividido em classes de 100 ms, variando de 600 a 1100 ms foi calculado. Para cada classe, foram calculados os intervalos RR médios (MNN) e a diferença média quadrática (RMS) entre os intervalos RR normais que se encaixavam naquela classe. A média de todos os valores de RMS foi analisada como uma função dos MNN na série inteira (RMST) e nas fases de aceleração (RMSAC) e desaceleração (RMSDC). A inclinação das linhas de regressão linear foi comparada entre grupos através do teste t de Student. Os coeficientes de correlação foram testados antes das comparações. A RMS sofreu transformação logarítmica (α < 0,05). Resultados: O coeficiente de correlação foi significativo em todas as regressões (p < 0,05). No grupo controle, a RMST, a RMSAC e a RMSDC aumentaram de forma significativa proporcionalmente ao MNN (p < 0,05). No grupo com DCh, apenas a RMSAC mostrou um aumento significativo como função do MNN, enquanto a RMST e a RMSDC não aumentaram significativamente. Conclusão: A VRR aumenta proporcionalmente ao intervalo RR em indivíduos saudáveis. Este comportamento é perdido na DCh, especialmente na DC, indicando incompetência vagal cardíaca. .

Efeitos da idade e da aptidão aeróbica na recuperação da frequência cardíaca em homens adultos / Effects of age and aerobic fitness on heart rate recovery in adult men

FUNDAMENTO: O envelhecimento fisiológico leva a uma disfunção autonômica cardíaca que está associada ao surgimento e ao agravamento de doenças cardiovasculares e a um maior risco de morte. Atualmente, o exercício físico é apontado como uma estratégia cardioprotetora, sendo necessários mais estudos do seu benefício na função autonômica cardíaca. OBJETIVO: Avaliar o controle autonômico da frequência cardíaca em voluntários jovens e de meia-idade com diferentes níveis de aptidão aeróbica. MÉTODOS: Participaram do estudo 68 voluntários, estratificados quanto à idade e ao nível de aptidão aeróbica. Com base na aptidão aeróbica avaliada pelo teste de esforço submáximo, os sujeitos foram separados em dois grupos, aptidão boa e aptidão deficiente. A avaliação do controle autonômico cardíaco se deu a partir de medidas da variabilidade da frequência cardíaca em repouso e a recuperação da frequência cardíaca pós-esforço. Para comparação das variáveis investigadas, utilizou-se a análise de variância bifatorial. RESULTADOS: A variabilidade da frequência cardíaca é significativamente menor nos voluntários de meia-idade do que nos jovens, independentemente do nível de aptidão aeróbica (p < 0,01). Melhores níveis de aptidão aeróbica nos voluntários de meia-idade estão associados à reentrada vagal pós-esforço mais precoce - taxa de declínio da FC após 1min30s: 39,6% aptidão aeróbica boa vs. 28,4% deficiente (p < 0,01). CONCLUSÃO: Melhores níveis de aptidão aeróbica atuam beneficamente no controle autonômico da frequência cardíaca pós-esforço, preservando a velocidade de reentrada vagal em voluntários de meia-idade. No entanto, não atenua a redução da variabilidade da frequência cardíaca decorrente do processo natural de envelhecimento.

BACKGROUND: Physiological aging leads to cardiac autonomic dysfunction, which is associated with the onset and worsening of cardiovascular disease and an increased risk of death. Currently, physical exercise is considered a cardioprotective strategy and more research is needed on its benefit on cardiac autonomic function. OBJECTIVE: To evaluate the autonomic control of heart rate in healthy young and middle-aged volunteers with different levels of aerobic fitness. METHODS: The study included 68 volunteers, stratified for age and level of aerobic fitness. Based on aerobic fitness assessed by the submaximal exercise test, subjects were separated into two groups, good fitness and poor fitness. Assessment of cardiac autonomic control was performed based on measurements of heart rate variability at rest and heart rate recovery post-exercise. Analysis of variance with two factors was used to compare the variables investigated. RESULTS: The heart rate variability is significantly lower in middle-aged volunteers than in young individuals, regardless of the aerobic fitness level (p <0.01). Higher levels of aerobic fitness in middle-aged volunteers are associated with earlier post-effort vagal reentry - rate of HR decline after 1min30s: 39.6% good aerobic fitness vs. poor 28.4% (p < 0.01). CONCLUSION: Better levels of aerobic fitness act beneficially on the autonomic control of post-exercise heart rate, preserving the vagal reentry velocity in healthy middle-aged volunteers. However, it does not attenuate the decrease in heart rate variability due to the natural aging process.

O valor do Doppler tecidual no diagnóstico diferencial da hipertrofia do atleta e da cardiomiopatia hipertrófica / The value of tissue Doppler in the differential diagnosis of athlete's heart and hypertrophic cardiomyopathy

Introdução: A cardiomiopatia hipertrófica é a responsável pelo maior número de mortes súbitas ou inesperadas por problemas cardíacos, em atletas jovens, e, quando tentamos esclarecer o diagnóstico pela ecocardiografia tradicional, a simples presença de hipertrofia, muitas vezes, não permite distinguir a sua etiologia, como a hipertrofia dos atletas e a hipertrofia secundária à hipertensão arterial. O Doppler tecidual (DTI) pode auxiliar na diferenciação das referidas hipertrofias. Objetivo: Avaliar os valores do Doppler tecidual (TDI) no anel mitral, em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica, hipertrofia hipertensiva e hipertrofia, induzida pelo exercício, em atletas saudáveis de alta performance. Métodos: Foram estudados 147 pacientes: 30 voluntários saudáveis (grupo controle); 49 atletas de alta performance, jogadores de futebol profissionais do fluminense Futebol Clube , da cidade do rio de Janeiro-RJ (grupo dos atletas), avaliados na classe 1 de weber pela ergoespirometria; 40 portadores de hipertensão arterial sistêmica moderada controlada, com hipertrofia ventricular esquerda e função ventricular preservada (grupo dos hipertensos)...

Unveiling the uncertainty principle in the QRS complex offset detection on high resolution electrocardiography

The accuracy of high resolution electrocardiographic (HRECG) methods for stratifying the risk of malignant ventricular arrhythmia depends on the fidelity of QRS fiducial points detection. This study aims at examining the effect of acquisition and processing variables in HRECG on the variability of QRS complex offset (QRS offset) detection in simulated and biological signals, as well as investigating the factors related to the so called uncertainty principle applied to HRECG. Successive QRS offset locations were calculated in different signals configurations including HRECG data from patients with and without ventricular late potentials and simulated data using linear and exponential functions. The expected error in QRS offset detection was assessed as a function of: i)   signal characteristics (Simulated or Biological); ii) Sampling Frequency (SF); iii) Residual Noise Level (RNL); iv) QRS maximum amplitudes. The uncertainty principle was related to HRECG and a given exponential signals, and increasing RNL up to  0.5  μV. SF and RNL are outstanding factors influencing QRS offset variability. Thus, HRECG related uncertainty principle is a deterministic phenomenon associated with both HRECG signal and mathematical formulation of the terminal decay of the QRS complex to the fusion with the ST segment.

A precisão dos resultados dos exames de eletrocardiografia de alta resolução (ECGAR) para estratificação do desenvolvimento de arritmias ventriculares malignas depende da fidelidade na detecção dos pontos fiduciais do complexo QRS. O presente estudo tem o objetivo de avaliar o efeito das variáveis de aquisição e processamento do ECGAR sobre a variabilidade da detecção do ponto final do complexo QRS (QRS-fim) em sinais biológicos simulados e reais, bem como investigar o efeito de condições relacionadas ao assim formulado “princípio da incerteza da eletrocardiografia de alta resolução”. Detecções sucessivas do QRS-fim foram realizadas usando diferentes configurações de sinais simulados e de pacientes com e sem potenciais tardios ventriculares. Os sinais simulados empregaram funções lineares e exponenciais para mimetização da porção final do complexo QRS. O erro de detecção do QRS-fim esperado foi avaliado em função de: i) procedência dos sinais (simulado ou biológico); ii) frequência de amostragem (FA); iii) nível de ruído residual (NRR); iv) amplitude máxima do complexo QRS. A presença do princípio da incerteza relacionou-se ao padrão de decaimento exponencial e ao aumento progressivo da NRR, até  0,5  μV. FA e NRR têm impacto significativo na variabilidade do QRS-fim. Assim, o principio da incerteza da ECGAR é um fenômeno determinístico dependente da forma de onda relativa ao decaimento da região terminal do complexo QRS até a sua fusão com o segmento ST.

Canais iônicos de potássio associados à sindrome do QT longo adquirido: [revisão] / Potassium ion channels associated with acquired long QT syndrome: [review]

Intervalo QT é um parâmetro mensurado pelo eletrocardiograma de superfície que corresponde ao período que vai desde o início da despolarização até o final da repolarização ventricular. Devido à dependência da frequência cardíaca instantânea, o intervalo QT é corrigido pela frequência cardíaca. O intervalo QT corrigido é então empregado na prática clínica, por meio de valores de normalidade. Valores superiores aos recomendados pela literatura revelam o prolongamento significativo do intervalo QT - a síndrome do QT longo - uma desordem da condução elétrica do miocárdio que altera a repolarização ventricular e, consequentemente, aumenta a vulnerabilidade para o desenvolvimento de taquiarritmias ventriculares do tipo torsades de pointes e morte súbita. Esta síndrome pode apresentar origem congênita ou adquirida, com alterações nas propriedades dos canais iônicos de potássio, seja na sua cinética de ativação e inativação seja na densidade da corrente iônica ou mesmo em sua estrutura, resultando no prolongamento do tempo de repolarização ventricular. Assim, o objetivo deste trabalho foi revisar a literatura quanto à descrição ou à caracterização eletrofisiológica dos canais de potássio, em condições normais e relacionadas à síndrome do QT longo.

Como o especialista em ortopedia e traumatologia avalia o atendimento ao trauma ortopédico no Brasil / How do orthopedic surgeons rate the orthopedic trauma care in Brazil

OBJETIVO: Apresentar os resultados de pesquisa Datafolha, realizada no período de 23 de setembro a 18 de outubro de 2010, sobre as condições existentes para o exercício profissional na área do trauma ortopédico no Brasil. MÉTODOS: pesquisa quantitativa, com abordagem telefônica dos entrevistados, por meio de sorteio aleatório de membros da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, em cadastro contendo mais de 7.000 nomes. As entrevistas foram realizadas mediante aplicação de questionário estruturado, com aproximadamente 25 minutos de duração. RESULTADOS: 97 por cento dos entrevistados dedica parte do seu tempo ao trauma ortopédico. 87 por cento dos entrevistados exercem outra sub-especialidade, que não o trauma ortopédico. Na média dos atendimentos no país, 43 por cento dos pacientes pertencem à rede pública de saúde e 41 por cento pertencem à rede de convênios. O uso de implantes importados ocorre na minoria das situações (36 por cento) e 83 por cento dos médicos que utilizam ambos os tipos de implantes julga que os nacionais apresentam qualidade inferior. 61 por cento dos entrevistados julga a qualidade do atendimento em serviços públicos regular, ruim ou péssima. Metade dos entrevistados declara ter problemas para a liberação de suas solicitações de procedimentos junto aos planos de saúde em pelo menos 25 por cento das vezes em que encaminham tais pedidos. CONCLUSÃO: O trauma ortopédico é uma especialidade exercida pela grande maioria dos ortopedistas brasileiros. A estrutura dos serviços públicos é considerada insatisfatória pela maioria dos ortopedistas entrevistados. A maioria dos ortopedista deseja uma reformulação nos honorários médicos e na infra-estrutura de serviços.

OBJECTIVES: The aim of this article is to present the data collected by Datafolha institute, from September 23rd. through October 18th. 2010 about orthopedic trauma care in Brazil. METHOD: A quantitative analysis based on telephonic interviews has been performed. From Brazilian Orthopedic Society database containing more than 7000 records. A structured query has been applied and the interview lasted around 25 minutes. RESULTS: 97 percent of interviewees dedicate part of his/her time to orthopedic trauma. 87 percent of all interviewees dedicate his/her time to more than one sub-specialty. The majority of orthopedic trauma patients comes from government insurance system (43 percent), while 41 percent of patients come from private insurance. 61 percent of all interviewees think that the quality of public health system could be rated as unsatisfactory. Northeast of Brazil is the place where the majority of patients are from public health system and where we have highest rates of dissatisfaction (85 percent) related to available infrastructure for orthopedic trauma care. Half of all interviewed individuals have problems for getting private insurance authorization previously to a surgery. CONCLUSIONS: Orthopedic trauma is a specialty practiced by the vast majority of orthopedic surgeons in our country. Neither the infrastructure nor the salaries satisfy the majority or orthopedic surgeons dedicated to trauma care.

Efeito da sazonalidade tropical sobre os resultados do teste da mesa de inclinação / Seasonal fluctuation of tilt-test outcomes in the tropics

Fundamentos: Ambientes com temperatura elevada são considerados facilitadores para o desenvolvimento de síndrome neurocardiogênica. No entanto, existem poucas informações a respeito dos efeitos da sazonalidade nos resultados do teste da mesa de inclinação. Objetivo: Avaliar a influência da sazonalidade na taxa de positividade do teste de inclinação em uma cidade de clima tropival. Métodos: Foram analisados 501 testes consecutivos realizados em duas instituições na cidade do Rio de Janeiro, de junho de 2003 a agosto 2008, em uma população cuja idade variou de 6 anos a 90 anos, sendo 39 por cento homens. A resposta ao teste foi considerada positiva de acordo com os critérios do VASIS. O resultado do exame foi comparado no período de acordo com a taxa de positividade média mensal e sazonal. Após ter sido assumida a normalidade das distribuições e verificada a homocedasticidade através do teste de Bartlett, os achados foram comparados, utilizando-se os testes one-way ANOVA, para medidas não repetidas. Os resultados...

Background: High-temperature environments are rated as triggers for vaso-vagal orthostatic intolerance (VOI). However, there is little information on seasonal fluctuations of head-up tilt table test (HUT) outcomes.Objective: To evaluate seasonal fluctuation in HUT outcomes in a tropical city. Methods: We assessed 501 consecutive HUTs conducted at two institutions in the city of Rio de Janeiro, from June 2003 to August 2008 (6 y.o to 90.y.o, 39% males). The test response was defined as positive by the VASIS criteria. The VOI positive (+) outcome rate was compared during the period with the average monthly andseasonal rates. Having tested normality assumption and homocedasticity through the Bartlett test, the findingswere compared through one-way ANOVA tests for nonrepeatedmeasurements. The outcomes are presented as mean±DP. Results: The VOI was positive in 30.3%. Normality(Std Skewness: 1.5±0.4; Std Kurtosis: -0.4±0.8) and homocedasticity assumptions were accepted in all groups. No significant differences were observed in the monthly or seasonal average rates of VOI+ outcome in all comparisons (respectively, p=NS and p=NS). Conclusions: In the city of Rio de Janeiro, positive outcomes for HUT present uniform distribution throughout the year for months and seasons.

Remodelagem atrial elétrica reversa após cardioversão de fibrilação atrial isolada de longa duração / Remodelación atrial eléctrica reversa tras cardioversión de fibrilación atrial aislada de larga duración / Reversal atrial electrical remodeling following cardioversion of long-standing lone atrial fibrillation

FUNDAMENTO: A fibrilação atrial (FA) isolada promove mudanças eletrofisiológicas, chamadas de "remodelamento elétrico", facilitando sua recorrência e manutenção. Há evidência de que o processo de remodelamento seja reversível após a recuperação do ritmo sinusal (RS). Entretanto, o momento para a recuperação das propriedades eletrofisiológicas ainda não foi definido. OBJETIVO: O objetivo desse estudo foi avaliar a ativação elétrica atrial usando o eletrocardiograma de alta resolução de onda P (P-ECGAR) pós-cardioversão da FA de longa duração, concentrando-se no processo de remodelamento reverso para identificar o momento da estabilização do processo. MÉTODOS: Indivíduos com FA isolada persistente, candidatos à cardioversão com conversão bem-sucedida ao RS, foram incluídos no estudo. A P-ECGAR foi realizada imediatamente após a reversão ao ritmo sinusal e repetida após 7 e 30 dias. RESULTADOS: Dentre os 31 indivíduos, 9 apresentaram recorrência precoce da FA, todos nos primeiros 7 dias após a cardioversão, e 22 permaneceram em RS por pelo menos um mês; o ECGAR foi obtido no sétimo e no trigésimo dias após a cardioversão. No 30º dia, a duração da onda P progressivamente diminuiu do primeiro para o terceiro ECGAR (duração da onda P: 185,5±41,9 m/s vs 171,7±40,5 m/s vs 156,7±34,9 m/s, respectivamente, 1º, 2º e 3º ECGAR; p<0,001 para todas as comparações). Na análise de domínio de frequência, a turbulência espectral não foi aparente no ECGAR imediatamente após a cardioversão, mas aumentou de forma aguda no 7º dia e permaneceu inalterada no 30º dia. CONCLUSÃO: O presente estudo sugere que os primeiros sete dias pós-cardioversão, após FA de longa duração, são críticos para o processo de remodelamento reverso e recorrência da arritmia.

BACKGROUND: Atrial fibrillation (AF) itself promotes electrophysiological changes, termed "electrical remodeling", facilitating its recurrence and maintenance. There is evidence that the remodeling process is reversible after restoration of the sinus rhythm (SR). However, the timing for the recovery of electrophysiological properties is still undefined. OBJECTIVE: The aim of this study was to assess the atrial electrical activation using P-wave signal-averaged electrocardiogram (P-SAECG) post-cardioversion of long-standing AF, focusing on the reversal remodeling process to identify the timing of the process stabilization. METHODS: Subjects with lone persistent AF, eligible for cardioversion and successfully converted to SR, were enrolled at the study. SAECG was performed immediately after reversion to SR and repeated on days seven and thirty. RESULTS: Of 31 subjects, nine presented early recurrence of atrial fibrillation, all of them in the first seven days post-cardioversion; 22 remained in SR for at last one month and SAECG was obtained on days seven and thirty after cardioversion. In the latter, P-wave duration progressively abated from the first to the third SAECG (P-wave duration: 185.5±41.9 ms vs 171.7±40.5 ms vs 156.7±34.9 ms, respectively, first, second and third SAECG; p<0.001 for all matches). In the frequency domain analysis, spectral turbulence was not apparent in SAECG immediately post-cardioversion, but sharply increased on day seven and remained unchanged on day thirty. CONCLUSION: This study suggests that the first seven days post-cardioversion of long standing AF are critical for reversal remodeling process and arrhythmia recurrence.

FUNDAMENTO: La fibrilación atrial (FA) aislada promueve cambios electrofisiológicos llamados "remodelación eléctrica", que facilitan su recurrencia y mantenimiento. Hay evidencia de que el proceso de remodelación sea reversible tras la recuperación del ritmo sinusal (RS). Sin embargo, el momento para la recuperación de las propiedades electrofisiológicas no está definido todavía. OBJETIVO: El objetivo de ese estudio fue evaluar la activación eléctrica atrial con el empleo del electrocardiograma de alta resolución de onda P (P-ECGAR) postcardioversión de la FA de larga duración, concentrándose en el proceso de remodelación reversa para identificar el momento de la estabilización del proceso. MÉTODOS: Se incluyeron en el estudio a individuos con FA aislada persistente y a candidatos a la cardioversión con conversión exitosa al RS. La P-ECGAR se realizó inmediatamente tras la reversión al ritmo sinusal y se repitió después de 7 y 30 días. RESULTADOS: Entre los 31 individuos, 9 presentaron recurrencia precoz de la FA, todos en los primeros 7 días después de la cardioversión, y 22 siguieron en RS durante un mes como mínimo; el ECGAR se obtuvo en el séptimo y en el trigésimo días tras la cardioversión. En el 30º día, la duración de la onda P disminuyó progresivamente desde el primer hasta el tercer ECGAR (duración de la onda P: 185,5±41,9 m/s vs 171,7±40,5 m/s vs 156,7±34,9 m/s, respectivamente, 1er, 2º y 3er ECGAR; p<0,001 para todas las comparaciones). En los análisis de dominio de frecuencia, la turbulencia espectral no fue aparente en el ECGAR inmediatamente tras la cardioversión, pero aumentó de forma aguda en el 7º día y siguió inalterada en el 30º día. CONCLUSIÓN: El presente estudio sugiere que los primeros siete días post cardioversión, después FA de larga duración, son críticos para el proceso de remodelación reversa y recurrencia de la arritmia.

A gravidade da lesão do fundo de olho e o padrão de hipertrofia ventricular esquerda na hipertensão arterial sistêmica refratária ao tratamento / Severity of retinopathy and left ventricular hypertrophy pattern in treatment-resistant systemic arterial hypertension

Fundamentos:A avaliação dos órgãos-alvo na hipertensão arterial refratária ao tratamento(HRT) permite uma estratificação prognóstica. Objetivo:Relacionar a lesão no fundo de olho (FO) com o padrão de hipertrofia ventricular esquerda(HVE) e os níveis médios de pressão sistólica nas 24h, na HRT. Métodos:Estudo transversal com 194 sujeitos do ambulatório de hipertensão arterial(INC-MS), sendo 42(21,6 por cento) com HRT. A retinopatia foi classificada de acordo com keith-wagener-backer(KWB); as variáveis analisadas ecocardiograficamente foram: índice de massa do VE(IMVE), para o diagnóstico de HVE; e a espessura relativa de parede do VE(ERP), para avaliar o padrão, se concêntrica(C) ou excêntrica(E). Foi estudada a pressão sistólica média de 24 hs(PSM24H) obtida pela MAPA. A análise dos dados foi testada por t de student, oneway ANOVA e quiquadrado ou exato de fisher para tabelas de contingência(a<0,05). Resultados: Todos os pacientes com HRT apresentavam lesão no FO e HVE. Foram estratificados em quatro grupos, segundo o FO(KWBII e KWBIII) e o ecocardiograma(HVEC e HVE E). Não houve diferença nos parâmetros antropométricos entre os grupos (p=NS) e na distribuição de HVE C e E entre os sujeitos com KWB II e KWB III (x=1,84; p=0,17). Nos indivíduos com HVE E(p<0,001) o que não foi observado nos KWB II e KWB III(p=NS). Conclusão: Nos sujeitos com HRT, lesões de FO e HVE foram dominantes. Os níveis de PSM24H elevados estão associados ao HVE C, mas não ao FO.

Modelo linear da resposta de adaptação dos intervalos RR à manobra de apnéia inspiratória sustentada / A linear model representing the response of the RR interval series during sustained inspiration maneuver

Objetivos: Testar o ajuste e a reprodutibilidade de modelo linear de variação da freqüência cardíaca (VFC) à manobra de apnéia inspiratória sustentada (MAIS) em indivíduos hipertensos e indivíduos-controle normotensos. Métodos: Sete homens hipertensos leves, virgens de medicação (Grupo 1) e oito controles normotensos (Grupo 2), ajustados para idade e massa corporal foram submetidos a MAIS, com registro de ECG para análise da VFC, movimento torácico e miograma tóraco-abdominal: Fase I - pré-inspiração; Fase II - apnéia inspiratória de 15s; Fase III - expiração. Avaliou-se a bradicardia (Bmax)e a taquicardia (Tmax) máximas, respectivamente, nas fases II e III. Após ajustar os modelos lineares de primeira ordem às fases II e III, calculam-se os coeficientes k1 (aumento da atividade simpática, fase II) e k2 (atividade vagal; fase III). O ajuste das equações foi testado pela correlação de Pearson e as constantes k1 e k2, comparadas intra e intergrupos. A reprodutibilidade foi testada em Tmax e Bmax em manobras sucessivas. Erro alfa igual a 0,05. Resultados: Os modelos lineares apresentaram ajuste significativo (r maior que 0,09) à VFC nas respectivas fases. As diferenças entre manobras sucessivas foram: Tmax igual a 1,4 maior ou menor que 3,3bpm (p igua a NS); Bmax igual a -1,2 maior ou menor que 4,6bpm (p igual a NS)...